Klinik pratikte enürezis (enourin: Yunancada idrar yapmak) olarak da tanımlanan alt ıslatma; çocuğun gündüz ya da gece saatlerinde üzerini ya da yatağını ıslatması olarak tanımlanır. En az üç ay boyunca haftada en az iki kez olması ya da alt ıslatmanın çocukta ve ailede önemli kahır yaratması tedavi şartı olarak kabul edilebilir.
Yalnızca gece saatlerinde olabilir, hem gece hem gündüz olabilir, yalnızca gündüz saatlerinde olabilir. Çocuğun tuvalet denetimini hiç başaramadığı durumlar primer (birincil) tip olarak kabul edilir. Şayet çocuk altı ay, bir yıl üzere bir süre tuvalet denetimini başarmış ve daha sonradan alt ıslatması başlamışsa sekonder (ikincil) tip olarak kabul edilir.
Primer tipte idrar kesesi (mesane) denetimi hiç bir vakit kazanılmaz, bütün olguların yüzde seksenini oluşturur, çoklukla geceleri yaşanır, oldukcalukla da genetik, biyolojik ve gelişimsel niçinlere bağlanır.
Sekonder tipte mesane denetimi kazanılır fakat daha sonradan kaybedilir, bütün olguların yüzde yirmisini oluşturur, çoklukla organik ve ruhsal niçinlere bağlanır.
Erkek çocuklarda kız çocuklardan iki kat daha fazla görülür. Beş yaşındaki çocukların beşte birinde, altı yaşındakilerin sekizde birinde, yedi yaşındakilerin onda birinde, on yaşındakilerin de yirmide birinde görülür.
niçinLERİ
Alt ıslatmanın niçinleri çeşitlidir
– Genetik yatkınlık: Çocuğun birinci dereceden akrabalarının da çocukluğunda alt ıslatma (enürezis) hikayesi sıktır. Yapılan birtakım araştırmalarda 12, 13 ve 22. kromozomlarda anormallikler saptanmıştır. Kesin genetik odak bulunmamışa da, enürezisli çocukların kabaca yüzde sekseninde aile hikayesi saptanır. Anne ve babadan bir adedinde var ise çocuk için mümkünlük yüzde eli, ikisinde de var ise yüzde yetmiştir.
– Uyku ile ilgisi araştırılmıştır. Alt ıslatma en sık uykunun birinci üçte birlik diliminde ve derin uyku evresinde ortaya çıkar. Alt ıslatması olan çocukların uykudan uyanmalarının daha sıkıntı olduğunu, mesane dolgunluğunu hissetmediklerini ileri süren araştırma sonuçları ortaya konulmuştur. Adenoid hipertrofisi (geniz eti şişkinliği) uyku apnesine ve idrar kaçırmaya niye olabilir.
– İdrar yolları ve kesesi (mesane) yapısında anatomik ve fizyolojik sorunlar araştırılmış ve bu çocuklarda işlevsel mesane kapasitesinin (boşalma anındaki hacim) düştüğü, ayrıyeten mesanede detrusor kasının işlevinde tutarsızlıklar olabildiği gösterilmiştir.
– Birtakım durumlarda antidiüretik hormonun günlük salınım sürecinde anormallikler, idrar sodyum ve potasyum atılımında gün içi anormallikler, endojen arjinin vazopressin üretimi olabileceği öne sürülmüştür.
– Psikiyatrik etkenlerin rolü sekonder tip enüreziste daha fazladır fakat primer tipte de epeyce görülür. Sosyoekonomik seviyesi düşük toplumlarda ve kalabalık ailelerde, travma geçmişi olan çocuklarda enürezis sıklığı daha fazladır. Enürezis; çocuklarda görülebilecek depresyon, toplumsal fobi, obsesif kompülsif bozukluk üzere biroldukca psikiyatrik hastalığın belirtilerinden bir tanesi olabilir. Tuvalet eğitiminin yetersiz olması, disiplinsizlik vb davranış sorunları de enürezis sıklığını arttırabilir.
– Diabetes mellitus ve insipidus, orak hücreli anemi, epilepsi, alkol, kahve, kola, çok soğuk hava, çok sıvı alımı, idrar yolunun bakteriyel ve mantar enfeksiyonları (sekonder tipin yüzde otuz sebebi), böbrek yetmezliği, nörojenik mesane, myelomeningosel, spinal kord tümörleri de enürezis niçinleri içinde sayılabilir.
TEŞHİS KOYMA
Öncelikle detaylı bir anamnez (hasta öyküsü) alınır. Enürezisin primer yahut sekonder tip mi olduğu, sıklığı ve yoğunluğu, kuru kalma dönemi, alınan sıvı ölçüsü, işeme pratikleri ve hali, ayrıyeten beslenme rejimi, idrarda acıma, yanma, koku, sık idrara çıkma vb yakınmalar, diğer davranış sorunları eşlik edip etmediği, genel ruhsal durumu, fizyolojik bir hastalığı olup olmadığı ve uygulanan tedaviler, çocuğun tuvalet eğitimi, ailenin soruna yaklaşımı öğrenilir.
Enürezisli çocukların fizik muayeneleri çoklukla olağandır. Lakin kuşkulu durumlarda karın, kasık bölgesinin, genital organların detaylı muayenesi ve nörolojik muayene yapılmalıdır.
Daha ileri incelemeler gerektiğinde kimi laboratuar taramaları yapılabilir. İdrar tahlili, idrar kültürü, işlevsel mesane kapasitesi ölçümü, gaytada parazit incelemesi, lumbosakral grafi, ürodinamik kıymetlendirme, ultrasonografi, voiding sistoüretrogram, intravenöz pyelogram vb biroldukca inceleme sisteminden yararlanılabilir.
AYIRICI TEŞHİS
Enürezis ekseriyetle monosemptomatiktir, yani tek başına görülür. Fakat enürezise niye olabilecek bütün hastalıklar akla gelmeli ve gereken teşhis araçlarına başvurulmalıdır.
Enürezis sebebi olabilecek fizyolojik hastalıklar ekarte edildikten daha sonra psikiyatrik açından da detaylı değerlendirilmelidir.
Enürezis; çocuğun özgüveninin yıkan, gün uzunluğu huzursuz eden, telaş uyandıran bir durumdur. Seyrek olarak da çocuğun farkındalığı zayıf olur, fazlaca umurunda olmaz. Enürezis ekseriyetle tek başına görülür lakin depresyon, obsesif kompülsif bozukluk, zeka geriliği, toplumsal fobi, selektif mutizm, özgül fobi (yalnız yatamama, kapalı alan korkusu vs) üzere birfazlaca durumda da hastalığa eşlik eden belirtilerden birisi olarak görünebilir.
TEDAVİ
Enürezisin sebebi diabet, böbrek hastalığı vb fizyolojik hastalıklardan kaynaklanıyor ise, o hastalığa uygun tedavi ilgili branş doktorlarınca yapılır.
Psikiyatri kliniklerinde enürezis tedavisi fazlaca taraflıdır.
Öncelikli tedavi yaklaşımı davranışçı terapi teknikleri ile çocuğun ve ebeveynin motivasyonu ile tedavi işbirliğini arttırmaktır. Anne babalara; rencide etmeden, kararlı ve dengeli bir yaklaşımla çocuğu kuru kalmaya özendirmeleri öğretilir. Çocuğun günlük su alımı, tuvalet eğitimi düzenlenir. Sıvı alımının kısıtlanmasının mutlak faydası gösterilmemiştir lakin günlük sıvı muhtaçlığının büyük kısmı gündüz saatlerine aktarılarak gece işemeleri azaltılabilir. Islatma saatinden kısa bir süre evvel tuvalete kaldırılarak, çocuğun kuru kalkması, kuru kalktığı günlerin ödüllendirilmesiyle de alt ıslatmadan kalktığı günlerin arttırılması sağlanabilir.
Enürezis tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçlar vardır ve yararlılığı çok yüksektir. En sık kullanılan imipramin isimli ilacın tesir sistemi bilinmez, sodyum ve potasyum atılımını azaltarak idrar çıkışını ve ozmolal klirensi azalttığına inanılır ve aktifliği yüksektir. Sık kullanılan başka bir ilaç desmopressin olarak bilinir, gece idrar ölçüsünü azaltır. Daha az sıklıkta olmak üzere prostoglandin sentez inhibitörleri, mesterolone, antikolinerjik kalsiyum antagonisti, karbamazepin, oksibutirin hidroklorid üzere ilaçlar da hudutlu yararları ile kullanılmıştır.
Çocuğun; idrar kesesini (mesanesini) daha düzgün denetim etmesini öğretmek gayesiyle çeşitli idmanlar önerilmektedir. Gündüz saatlerinde idrar yapmanın olabildiğince geciktirilmesi, idrar yapılırken mesanenin birkaç seferde boşaltılması üzere davranışlar öğretilir.
Çocuk altını ıslattığında alarma vererek uyandıran alarm aygıtları, yararlılığı yüksek bulunmasına karşın çok yaygınlaşmayan tedavilerden bir adedidir.
Hipnoz, akupunktur üzere kimi tedaviler de hudutlu yararlanılma kullanılagelmiştir.
Uzm Dr Ahmet Çevikaslan
Çocuk Ve Ergen Psikiyatr
Yalnızca gece saatlerinde olabilir, hem gece hem gündüz olabilir, yalnızca gündüz saatlerinde olabilir. Çocuğun tuvalet denetimini hiç başaramadığı durumlar primer (birincil) tip olarak kabul edilir. Şayet çocuk altı ay, bir yıl üzere bir süre tuvalet denetimini başarmış ve daha sonradan alt ıslatması başlamışsa sekonder (ikincil) tip olarak kabul edilir.
Primer tipte idrar kesesi (mesane) denetimi hiç bir vakit kazanılmaz, bütün olguların yüzde seksenini oluşturur, çoklukla geceleri yaşanır, oldukcalukla da genetik, biyolojik ve gelişimsel niçinlere bağlanır.
Sekonder tipte mesane denetimi kazanılır fakat daha sonradan kaybedilir, bütün olguların yüzde yirmisini oluşturur, çoklukla organik ve ruhsal niçinlere bağlanır.
Erkek çocuklarda kız çocuklardan iki kat daha fazla görülür. Beş yaşındaki çocukların beşte birinde, altı yaşındakilerin sekizde birinde, yedi yaşındakilerin onda birinde, on yaşındakilerin de yirmide birinde görülür.
niçinLERİ
Alt ıslatmanın niçinleri çeşitlidir
– Genetik yatkınlık: Çocuğun birinci dereceden akrabalarının da çocukluğunda alt ıslatma (enürezis) hikayesi sıktır. Yapılan birtakım araştırmalarda 12, 13 ve 22. kromozomlarda anormallikler saptanmıştır. Kesin genetik odak bulunmamışa da, enürezisli çocukların kabaca yüzde sekseninde aile hikayesi saptanır. Anne ve babadan bir adedinde var ise çocuk için mümkünlük yüzde eli, ikisinde de var ise yüzde yetmiştir.
– Uyku ile ilgisi araştırılmıştır. Alt ıslatma en sık uykunun birinci üçte birlik diliminde ve derin uyku evresinde ortaya çıkar. Alt ıslatması olan çocukların uykudan uyanmalarının daha sıkıntı olduğunu, mesane dolgunluğunu hissetmediklerini ileri süren araştırma sonuçları ortaya konulmuştur. Adenoid hipertrofisi (geniz eti şişkinliği) uyku apnesine ve idrar kaçırmaya niye olabilir.
– İdrar yolları ve kesesi (mesane) yapısında anatomik ve fizyolojik sorunlar araştırılmış ve bu çocuklarda işlevsel mesane kapasitesinin (boşalma anındaki hacim) düştüğü, ayrıyeten mesanede detrusor kasının işlevinde tutarsızlıklar olabildiği gösterilmiştir.
– Birtakım durumlarda antidiüretik hormonun günlük salınım sürecinde anormallikler, idrar sodyum ve potasyum atılımında gün içi anormallikler, endojen arjinin vazopressin üretimi olabileceği öne sürülmüştür.
– Psikiyatrik etkenlerin rolü sekonder tip enüreziste daha fazladır fakat primer tipte de epeyce görülür. Sosyoekonomik seviyesi düşük toplumlarda ve kalabalık ailelerde, travma geçmişi olan çocuklarda enürezis sıklığı daha fazladır. Enürezis; çocuklarda görülebilecek depresyon, toplumsal fobi, obsesif kompülsif bozukluk üzere biroldukca psikiyatrik hastalığın belirtilerinden bir tanesi olabilir. Tuvalet eğitiminin yetersiz olması, disiplinsizlik vb davranış sorunları de enürezis sıklığını arttırabilir.
– Diabetes mellitus ve insipidus, orak hücreli anemi, epilepsi, alkol, kahve, kola, çok soğuk hava, çok sıvı alımı, idrar yolunun bakteriyel ve mantar enfeksiyonları (sekonder tipin yüzde otuz sebebi), böbrek yetmezliği, nörojenik mesane, myelomeningosel, spinal kord tümörleri de enürezis niçinleri içinde sayılabilir.
TEŞHİS KOYMA
Öncelikle detaylı bir anamnez (hasta öyküsü) alınır. Enürezisin primer yahut sekonder tip mi olduğu, sıklığı ve yoğunluğu, kuru kalma dönemi, alınan sıvı ölçüsü, işeme pratikleri ve hali, ayrıyeten beslenme rejimi, idrarda acıma, yanma, koku, sık idrara çıkma vb yakınmalar, diğer davranış sorunları eşlik edip etmediği, genel ruhsal durumu, fizyolojik bir hastalığı olup olmadığı ve uygulanan tedaviler, çocuğun tuvalet eğitimi, ailenin soruna yaklaşımı öğrenilir.
Enürezisli çocukların fizik muayeneleri çoklukla olağandır. Lakin kuşkulu durumlarda karın, kasık bölgesinin, genital organların detaylı muayenesi ve nörolojik muayene yapılmalıdır.
Daha ileri incelemeler gerektiğinde kimi laboratuar taramaları yapılabilir. İdrar tahlili, idrar kültürü, işlevsel mesane kapasitesi ölçümü, gaytada parazit incelemesi, lumbosakral grafi, ürodinamik kıymetlendirme, ultrasonografi, voiding sistoüretrogram, intravenöz pyelogram vb biroldukca inceleme sisteminden yararlanılabilir.
AYIRICI TEŞHİS
Enürezis ekseriyetle monosemptomatiktir, yani tek başına görülür. Fakat enürezise niye olabilecek bütün hastalıklar akla gelmeli ve gereken teşhis araçlarına başvurulmalıdır.
Enürezis sebebi olabilecek fizyolojik hastalıklar ekarte edildikten daha sonra psikiyatrik açından da detaylı değerlendirilmelidir.
Enürezis; çocuğun özgüveninin yıkan, gün uzunluğu huzursuz eden, telaş uyandıran bir durumdur. Seyrek olarak da çocuğun farkındalığı zayıf olur, fazlaca umurunda olmaz. Enürezis ekseriyetle tek başına görülür lakin depresyon, obsesif kompülsif bozukluk, zeka geriliği, toplumsal fobi, selektif mutizm, özgül fobi (yalnız yatamama, kapalı alan korkusu vs) üzere birfazlaca durumda da hastalığa eşlik eden belirtilerden birisi olarak görünebilir.
TEDAVİ
Enürezisin sebebi diabet, böbrek hastalığı vb fizyolojik hastalıklardan kaynaklanıyor ise, o hastalığa uygun tedavi ilgili branş doktorlarınca yapılır.
Psikiyatri kliniklerinde enürezis tedavisi fazlaca taraflıdır.
Öncelikli tedavi yaklaşımı davranışçı terapi teknikleri ile çocuğun ve ebeveynin motivasyonu ile tedavi işbirliğini arttırmaktır. Anne babalara; rencide etmeden, kararlı ve dengeli bir yaklaşımla çocuğu kuru kalmaya özendirmeleri öğretilir. Çocuğun günlük su alımı, tuvalet eğitimi düzenlenir. Sıvı alımının kısıtlanmasının mutlak faydası gösterilmemiştir lakin günlük sıvı muhtaçlığının büyük kısmı gündüz saatlerine aktarılarak gece işemeleri azaltılabilir. Islatma saatinden kısa bir süre evvel tuvalete kaldırılarak, çocuğun kuru kalkması, kuru kalktığı günlerin ödüllendirilmesiyle de alt ıslatmadan kalktığı günlerin arttırılması sağlanabilir.
Enürezis tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçlar vardır ve yararlılığı çok yüksektir. En sık kullanılan imipramin isimli ilacın tesir sistemi bilinmez, sodyum ve potasyum atılımını azaltarak idrar çıkışını ve ozmolal klirensi azalttığına inanılır ve aktifliği yüksektir. Sık kullanılan başka bir ilaç desmopressin olarak bilinir, gece idrar ölçüsünü azaltır. Daha az sıklıkta olmak üzere prostoglandin sentez inhibitörleri, mesterolone, antikolinerjik kalsiyum antagonisti, karbamazepin, oksibutirin hidroklorid üzere ilaçlar da hudutlu yararları ile kullanılmıştır.
Çocuğun; idrar kesesini (mesanesini) daha düzgün denetim etmesini öğretmek gayesiyle çeşitli idmanlar önerilmektedir. Gündüz saatlerinde idrar yapmanın olabildiğince geciktirilmesi, idrar yapılırken mesanenin birkaç seferde boşaltılması üzere davranışlar öğretilir.
Çocuk altını ıslattığında alarma vererek uyandıran alarm aygıtları, yararlılığı yüksek bulunmasına karşın çok yaygınlaşmayan tedavilerden bir adedidir.
Hipnoz, akupunktur üzere kimi tedaviler de hudutlu yararlanılma kullanılagelmiştir.
Uzm Dr Ahmet Çevikaslan
Çocuk Ve Ergen Psikiyatr