Sociodemographic and clinical characteristics of childhood tic disorders Perihan Çam Ray1 , Gonca Gül Çelik1 , Ayşegül Tahiroğlu1 , Çağlar Charles Daniel Jaicks1 , Ayşe Avcı2 1Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sıhhati ve Hastalıkları Anabilim Kısmı, Adana, Turkey. 2Çağ Üniversitesi, Psikoloji Kısmı, Mersin, Turkey Cukurova Medical Journal 2019;44(Suppl 1):251-262. Abstract Öz Purpose: In this study, we aimed to investigate the sociodemographic and clinical characteristics of children and adolescents diagnosed with tic disorders. Materials and Methods: The study population included 187 children with tic disorders, aged between 4 and 18 years. The veri were obtained by using Yale Küresel Tic Severity Scale (YGTSS), Screen for Child Anxiety and Related Disorders, Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL). The demographic information, history of familial diseases were recorded. Results: The study included 37 girls (mean 10.9 ± 2.5 years) and 150 boys (mean 10.9 ± 2.7 years) with a mean age of 10.9 ± 2.6 years. Of all cases, 135 were classified as Tourette Syndrome (n=135; 72,2%), 50 as motor tics (n=50; 26,7 %) and 2 as others tic disorders (n=2; 1,1%) according to the diagnostic tic disorders subtype. There was no significant difference between the two groups in terms of mean age and first symptom age according to the subtype of tic disorder. In 91% of the cases, the age of onset of tics was 12 years or younger. The rate of having at least one comorbidity, mean number of comorbidities and comorbid ADHD rates were significantly higher among boys than girls. The most common comorbid diagnoses were ADHD (n=142, 75.9%), OCD (n= 08, 57.8%) and anxiety disorder (n=57, 30.4%). Conclusion: In our study, male cases, early onset and multiple comorbid diagnoses were found to be significantly higher in childhood tic disorders. Gaye: Bu çalışmada, tik bozukluğu tanısı alan çocuk ve ergenlerin sosyodemografik bilgileri, klinik özellikleri ve eşlik eden öbür ruhsal bozuklukların araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yol: Çalışmaya, Tik Bozukluğu tanısı olan 4-18 yaş aralığında 187 olgu alındı. Ruhsal belirtilerin taranması maksadı ile Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Ömür uzunluğu Hali Türkçe uyarlaması ÇDŞG-ŞY (KSADS-PL), Tik belirti şiddeti için, Yale Genel Tik Yükünü Derecelendirme Ölçeği (YGTDÖ) kullanıldı. Olguların demografik ayrıntıları ve ailesel hastalık hikayeleri kaydedildi. Bulgular: Çalışmaya, ortalama yaşı 10,9±2,6 yaş olan, 37 kız (ortalama 10,9±2,5 yaş) ve 150 erkek (ortalama 10,9±2,7 yaş) olgu alındı. Tik Bozukluğu alt tipine nazaran olguların 135’i (%72,2) Tourette Sendromu, %26,7’si (n=50) motor tik bozukluğu, 2’si (%1,1) bunların haricinde bir tik bozukluğu tanısı aldı. Tik Bozukluğu alt tipine göre olguların ortalama yaşı, birinci belirti yaşı açısından iki küme içinde manalı fark yoktu. Olguların % 91’inde tiklerin başlangıç yaşı, 12 yaş ve altında idi. Kızlara bakılırsa erkekler içinde en az bir eş tanıya sahip olma oranı, ortalama eş teşhis sayısı ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) eş teşhis oranı manalı formda daha fazlaydı. En sık görülen eş teşhisler, DEHB (n=142, %75,9), obsesif kompulsif bozukluk (OKB) (n=108, %57,8) ve anksiyete bozukluğu (n=57, %30,4) idi. Sonuç: Çalışmamızda, çocukluk çağı tik bozukluklarında erkek olgu, erken başlangıç ve oldukcalu eş teşhislerin besbelli seviyede yüksek olduğu bulunmuştur. Keywords: Tic disorders, Tourette Syndrome, phenomenology, childhood. Anahtar sözler: Tik bozuklukları, Tourette Sendromu, fenomenoloji, çocukluk çağı.
GİRİŞ Tikler, ani, yenidenlayıcı, ritmik olmayan, süratli, sistemsiz devinimler ve sesler olarak tanımlanmış olup, tik bozuklukları çocukluk çağında başlayan nörogelişimsel bozukluklardır1. Tik bozuklukları, mevcut olan tik tiplerine ve mühletlerine nazaran sınıflandırılır. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı 5’e göre (DSM-5), kronik motor yahut vokal tik bozukluğu (KVMT), Tourette sendrom(TS), süreksiz tik bozuklukları ve tanımlanmamış tik bozuklukları olarak gruplandırılmıştır. TS, birden çok motor ve en az bir vokal tik ile karakterize ve 1 yıldan uzun müddettir devam eden, 18 yaşından evvel ortaya çıkan tikleri içeren tik bozukluğudur. KVMT, 18 yaşından evvel ortaya çıkan, 1 yıldan uzun müddettir devam eden birden çok motor tik yahut ses tikleri; süreksiz tik bozukluğu ise, 1 yıldan kısa süren motor ve vokal tikleri içerir1. Tik bozukluklarının prevelansı, süreksiz tik bozuklukları için okul çağı çocuklarında yaklaşık %15-20, çocuklarda KVMT için yaklaşık %1.6 ve TS için yaklaşık %0,5-1 olarak belirtilmektedir2,3,4,5,6. Tikler erkeklerde kızlara nazaran daha yaygındır ve yaklaşık 3- 4/1 oranındadır4,6,7,8,9,10. Tiklerin ekseriyetle bir kaşıntı hissi, basınç, artan iç tansiyon yahut harekete geçme dürtüsü olarak tanımlanabilen duyu fenomeni ve dış uyaranlara artmış somatik hipersensitivite ile alakalı olduğu ve en yaygın olarak baş, boyun ve üst bedeni içerdiği belirtilmektedir11,12. Semptomlar ekseriyetle 4- 10 yaşlarında yavaşça motor tikler ile başlar, bunu daha kompleks motor ve vokal tikler takip eder, semptom şiddeti çoklukla 8-12 yaşlarında pik yaptığı ve akabinde azalma eğiliminde olduğu ve çocukların yaklaşık üçte birinde geçtiği, yaklaşık üçte bir oranında değerli derecede şiddetinin azaldığı ve geri kalan üçte birinde yetişkinlik periyodunda devam ettiği bildirilmiştir7,13,14,15,16,17. Tik bozukluğu olan çocuklarla yapılan klinik ve toplum temelli çalışmalarda, çocukların çoklukla bir eş tanıya sahip olduğu, bilhassa de TS’nin tek başına görülmesinin az bir durum olduğu ve TS’li çocukların yalnızca %8-15’inin komorbidite yahut birlikte psikopatolojisi bulunmayan saf TS’ye sahip olduğu, komorbitenin %80-90’lara ulaşabildiği belirtilmektedir 3,7,17,18,19,20,21. Klinik ve epidemiyolojik çalışmalar göz önüne alındığında, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), obsesif kompulsif bozukluk (OKB)’nin en çok görülen komorbid durumlar olduğu ve tik bozukluğu olan çocukların yaklaşık %50’sinde ortaya çıktığı bir epeyce çalışmada gösterilmiştir7,9,10,15,17,18,21-23. Çocukların yaklaşık %30’unda ise, tik bozukluğu, DEHB ve OKB üçlüsü olduğu belirtilmektedir17. Tik bozuklukları ve bilhassa TS ile ilgili etyolojiye yönelik genetik, nörogörüntüleme, nörofizyolojik, nörokimyasal çalışmalarda, tiklerin, bazal gangliyonlar, talamus ve frontal korteksi de içeren kortikal ve subkortikal bölge disfonksiyonlarına bağlı olduğu düşünülmekte olup24,25,26, bu bölgeler tiklerin oluşumunda değerli bir role sahip olduğu vurgulanan paralel kortiko-striato-talamo-kortikal (KSTK) devreler ile bağlantılıdır27,28. TS’de ekseriyetle bazal ganglionlar maksat alınarak, dopaminerjik, GamaAminobutirik Asit-GABAerjik ve seratonerjik hayvan modelleri geliştirilmiştir. Bu çalışmada, tik bozukluğu tanısı alan çocuk ve ergenlerin sosyodemografik dataları, klinik özellikleri ve eşlik eden başka ruhsal bozuklukların araştırılması planlanmıştır. Çalışmadan beklenen yararların başında çocukluk çağı tik bozukluklarının klinik özelliklerinden yola çıkılarak fenotipik görünümün aydınlatılması ve tedavi seçimlerinde klinisyenlere yol gösterici olacağı düşünülmektedir. GEREÇ VE USUL Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sıhhati ve Hastalıkları polikliniğinde 2012 Kasım 2013 Aralık tarihleri içinde bedellendirilen ve Tik Bozukluğu tanısı olan 4-18 yaş aralığında 37 kız ve 150 erkek olmak üzere toplam 187 olgu alındı. Bu çalışma için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Etik Kurulu’ndan onam alındı (Tarih: 8 Kasım 2012, No:13). Örneklem seçilmesi evresinde uygun olgulara ve ailelere çalışma ile ilgili detaylı bilgi verildi. İstekli olgulardan ve ailelerden aydınlatılmış yazılı onam alındıktan daha sonra çalışmaya dâhil edildi. Olguların demografik ayrıntıları, enfeksiyon ve romatizmal hastalık hikayesi kaydedildi. Yaygın gelişimsel bozukluk, psikotik bozukluklar, mental retardasyon için teşhis alan olgular çalışma haricinde bırakıldı. Ölçekler Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme ÇizelgesiŞimdi ve Ömür uzunluğu Hali Türkçe uyarlaması ÇDŞG-ŞY (K-SADS-PL) Ruhsal belirtilerin taranması maksadıyla uygulan bu ölçek, çocuk ve gençlerde DSM-III-R ve DSM-IV Cilt/Volume 44 Yıl/Year 2019 Çocukluk çağı tik bozukluklarının klinik özellikleri 253 teşhis ölçütlerine nazaran psikopatolojileri saptamak emeliyle kullanılan yarı yapılandırılmış bir görüşme formudur. Kaufman ve arkadaşları (1997) tarafınca geliştirilen ölçeğin, Türkçe geçerlilik-güvenilirlik çalışması Gökler ve ark. tarafınca yapılmıştır29,30. Yale Genel Tik Yükünü Derecelendirme Ölçeği-YGTDÖ (YGTSS) Tik belirti şiddeti için kullanılan ve klinisyen tarafınca doldurulan 11 unsurluk bir ölçektir. Motor ve ses tiklerin özellikleri, sayısı, sıklığı, yoğunluğu, karmaşıklığı ve engellemeleri olmak üzere 5 farklı boyutta kıymetlendirilir. Her bir alt ölçek puanı 0-5 aralığında olmakta ve hareket ve vokal tik puanları için başka ayrı hesaplanmaktadır. Buna bakılırsa, kişinin hareket tikleri toplam puanı 0-25, vokal tikler toplam puanı 0-25 içinde olabilmektedir. Fonksiyonellik seviyesinde bozulma puanı 0-50 puan aralığında olup, hareket ve vokal tik puanlarına tesir etmeden toplam YGTDÖ puanına dahil edilmektedir. YGTDÖ toplam puan aralığı 0-100 içindedır. Bu ölçek, Leckman ve ark. tarafınca geliştirilmiş, Türkçeye uygulaması, geçerlik-güvenilirlik çalışması Zaimoğlu ve ark. tarafınca yapılmıştır31,32. Laboratuvar incelemeleri Polikliniğimize başvuran olgulardan rutin olarak istenen ve antekubital venöz kan örneklerinden çalışılan hemoglobin, hematokrit, RBC (kırmızı kan hücresi sayısı), MCV (ortalama eritrosit hacmi), MPV (ortalama platelet hacmi), nötrofil, bazofil, euzonofil, lenfosit oranları, ferritin, serum antistreptolizin-O (ASO) seviyeleri, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi merkez laboratuvarında çalışılmıştır. ASO’nun, türbidimetrik sistemle kantitatif ölçümü yapılmıştır. İstatistiksel tahlil Çalışma bilgilerinin istatistiksel tahlilleri SPSS 16.00 sürümü ile yapılmıştır. Daima değişkenlerin olağan dağılımı Shapiro-Wilks testi ile araştırılmıştır. Daima değişkenlerde olağan dağılım belirlenememesi sebebi ile bağımsız kümeler sayısal değişkenler tahlili parametrik olmayan testler kullanılmıştır (MannWhitney U-testi). Sayısal değişkenlerde ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir. Kategorik değişkenlerin incelemesi Chi-Square testi ile yapılmıştır. Kategorik olan değişkenler sayı ve yüzde olarak özetlenmiştir. Daima değişkenler içindeki bağ Pearson korelasyon katsayısı ile incelenmiştir. İstatistiksel anlamlılığının incelenmesinde p=0.05 kritik bedeli kullanılmıştır. BULGULAR Çalışmaya, tik bozukluğu tanısı alan 4-18 yaş aralığında (ortalama:10,9±2,6 yaş), 37 kız (ortalama 10,9±2,5 yaş) ve 150 erkek (ortalama 10,9±2,7 yaş) olmak üzere toplam 187 olgu alındı. Kız olguların, 26’sı (% 70,3) TS, 9’u (% 24,3) MT, 2’si (% 5,4) Öteki TB; erkek olguların ise, 109’u (% 72,7) TS, 41’i (% 27,3) MT tanısı aldı. Cinsiyetler içinde tik bozukluğu alt tiplerinin sıklığı açısından örneklem çoğunluğunu oluşturan TS ve MT teşhislerinin oranı açısından manalı fark yoktu (p=0,771). Öte yandan, kızlara bakılırsa erkekler içinde en az bir eş tanıya sahip olma oranı ve ortalama eş teşhis sayısı ve DEHB eş tanısı manalı halde daha fazlaydı. (sırasıyla; p=0,0001, 0,028, p=0,001). Olguların cinsiyete göre dataları ve genel özellikleri Tablo 1’de sunulmuştur. Tik Bozukluğu alt tipine bakılırsa olguların 135’i (% 72,2) TS, % 26,7’si (n=50), motor tik bozukluğu, 2’si (% 1,1) bunların haricinde bir tik bozukluğu tanısı aldı. İstatistiksel tahliller açısından daha uygun olacağı düşünüldüğünden TS haricinde tüm teşhisler DTB ismi altında bir kümede toplandı ve iki kümenin karşılaştırıldığı tahlillere yer verildi. Tik bozukluğu alt tipine göre olguların eş teşhisler açısından tahlil edildiğinde, tek manalı sonuç; DTB kümesinde daha yüksek oranda belirlenen OKB eş tanısı idi (p=0,046). Tik bozukluğu alt tipleri ile ilgili tahlil sonuçları Tablo 2’de gösterilmiştir. Tablo 1. Olguların Cinsiyete göre Karşılaştırılması Kız Erkek P Birinci Belirti Yaşı* 7.9±2.4 7.2±2.7 0.095 Eş teşhis sayısı* 1.8±1.1 2.3±0.9 0.028+ Eş tanı** Rastgele bir eş teşhis 32(86.5) 148 (98.7) 0.0001+ DEHB 20(54.1) 122 (81.3) 0.001+ OKB 23(62.2) 85 (56.7) 0.544 Anksiyete Boz. 13(35.1) 44 (29.3) 0.492 Çam Ray ve ark. Cukurova Medical Journal 254 Tik Bozukluğu Tipi** TS 26(70.3) 109 (72.7) 0.771 DTB 11(29.7) 41 (27.3) Motor Tikler** K-Omuz 14(37.8) 32 (21.3) 0.037+ K-Blok 4(10.8) 6 (4.0) 0.099 YGTDÖ puanları* Motor tik-Bozulma 23.6±13.0 27.3±9.9 0.047+ Laboratuvar* ASO 218.3±252.1 273.3±216.7 0.033+ Ferritin 24.8±11.4 33.3±19.8 0.035+ Nötrofil 53.8±15.0 49.5±10.0 0.007+ Lenfosit 33.5±11.1 37.7±8.8 0.004+ Monosit 6.3±1.9 7.2±2.1 0.030+ RBC 4.6±0.3 4.8±0.3 0.025+ * Ortalama ± Standart Sapma; ** n (%) biçiminde verilmiştir. + pVolume 44 Yıl/Year 2019 Çocukluk çağı tik bozukluklarının klinik özellikleri 255 Tablo 3. Birinci belirti yaşına göre tik puanları ve laboratuvar inceleme tahlilleri 3-9 yaş 10-18 P Motor Tik Puanları* Kompleks Tikler 2.7±2.2 2.2±2.5 0.046** Şiddet 3.1±0.8 2.8±0.8 0.053 Sesli Tik Puanları* Kompleks Tikler 0.7±1.2 0.3±0.9 0.055 Sayı 1.4±1.1 1.0±1.0 0.084 Mahzur 1.3±1.2 0.9±1.0 0.064 Bozulma 15.7±12.8 12.1±11.6 0.059 Genel Puanlar* Genel Bozulma 45.1±19.7 38.1±17.0 0.031** Motor Tik Puanı 14.5±4.2 13.3±4.2 0.087 Sesli Tik Puanı 8.3±6.2 6.6±5.9 0.121 Toplam Puan 68.6±28.9 58.1±25.1 0.023** Laboratuar İncelemeler* Nötrofil 49.2±11.4 52.7±11.3 0.024** Lenfosit 38.1±10.0 34.6±7.9 0.011** Bazofil 0.8±0.7 0.9±0.5 0.057 Hematokrit 38.3±2.8 39.3±3.6 0.043** *Ortalama ± Standart Sapma, **pBoyun 83(58.5) 17(37.8) 0.015+ Motor Tik Puan* Motor Tik Puan* Şiddet 2.9±0.8 3.1±0.8 0.057 Pürüz 2.1±0.9 1.7±1.0 0.004+ Sesli Tik Puan* Genel Puanlar* Sayı 1.2±1.1 1.4±1.0 0.051 Genel Bozulma 43.5±18.8 39.5±18.9 0.239 Sıklık 2.0±1.8 2.4±1.7 0.090 Motor Tik Puanı 14.1±4.3 13.2±4.4 0.109 Şiddet 1.7±1.4 2.1±1.3 0.066 Sesli Tik Puanı 8.0±6.1 8.5±8.8 0.841 Toplam Puan 66.4±27.4 60.6±28.4 0.212 Laboratuvar* Ferritin 33.3±19.8 26.2±13.2 0.073 Lenfosit 37.7±9.7 34.2±8.2 0.052 RBC 4.8±0.3 4.7±0.3 0.082 * Ortalama ± Standart Sapma;** n (%) biçiminde verilmiştir. + pTik bozukluğu Hikayesi tanımlandı. İki küme içinde tik genel puanları açısından anlamalı fark yoktu. Cilt/Volume 44 Yıl/Year 2019 Çocukluk çağı tik bozukluklarının klinik özellikleri 257 Tablo 6. Anksiyete bozukluğu eş tanısı olan ve olmayan kümelerin karşılaştırılması Anksiyete bzk. (+) Anksiyete bzk. (-) p Eştanı* 2.7±1.0 2.0±0.8 0.0001+ Motor Tikler** B-Burun 15 (26.3) 61 (53.1) 0.001+ B-Yüz 10 (17.5) 39 (30.0) 0.075 K-Boyun 8 (14.0) 36 (27.7) 0.043+ K-Distonik 3 (5.3) 21 (16.2) 0.040+ K-Bükülme 2 (3.5) 16 (12.3) 0.060 Sesli Tikler** K-Hece 4 (7.0) 23 (17.7) 0.056 Motor Tik Puan* Karmaşıklık 2.1±1.2 2.4±1.3 0.070 Mahzur 1.7±0.8 2.1±1.0 0.024+ Bozulma 22.7±9.7 28.2±10.8 0.001+ Genel Puanlar* Genel Bozulma 37.4±16.3 44.8±19.5 0.026+ Toplam Puan 57.9±24.1 68.0±28.6 0.041+ Laboratuar İncelemeler* Ferritin 27.4±16.8 33.4±19.2 0.051 MCV 81.5±6.3 79.4±8.5 0.042+ * Ortalama ± Standart Sapma; ** n (%) formunda verilmiştir. + pVolume 44 Yıl/Year 2019 Çocukluk çağı tik bozukluklarının klinik özellikleri 259 bozukluğu kavramını ortaya çıkarmış olup, daha erken semptom başlangıcı, erkek cinsiyet, duyusal fenomenlere sahip olma mümkünlüğü daha yüksek olarak bildirilmiştir44,45,46. DEHB, OKB, anksiyete bozukluğu eş tanısı olanların olmayanlara bakılırsa ortalama eş teşhis sayısı manalı biçimde daha yüksek bulundu. Bilgilerimizde, TS’li hastalarda OKB varlığının komorbid öbür hastalıkların bulunma oranını arttırdığı23,44,47 ve bir daha DEHB’li TS yahut KMT’li olgularda DEHB varlığında, daha fazla komorbid psikiyatrik semptom ve komorbid öbür hastalıkların bulunma oranını arttırdığı bildirilmiştir23,34,41. Bilhassa komorbid OKB’nin duygudurum bozukluğu, anksiyete bozuklukları üzere internalize bozuklukların varlığını bariz ölçüde arttırdığı23,47, DEHB’nin ise KOKGB üzere eksternalize bozuklukların riskini arttırdığının belirtilmiş olması değişik bir noktadır ve fenomenoloji açısından önemlidir23. DEHB ve/veya OKB eştanılı TS’li olgularda, bu eş teşhislerin olmadığı hastalara nazaran, depresyon, öfke denetimi ve cinsel uygunsuz davranışlar üzere dürtü kontrol sıkıntıları, kişilik bozuklukları, kendine ziyan verme davranışı ve uyku meselelerinin bu hastaları daha epey etkilediği bildirilmiştir7,22,34,47. Yazında yer alan çalışmalarla TS, DEHB ve çocukluk çağı başlangıçlı OKB hastalarının, ortak genetik, çevresel etiyopatogenez tam olarak aydınlatılamamış olsa da, nörobiyolojik çalışmalarda, kortiko-striatotalamokortikal yolaklara dikkat çekilmektedir48. Bilhassa, Sydenham koresi, OKB ve tik bozukluğunun beynin bazal gangliyonu ve ilgili kortikal ve talamik bölgelerle temaslı olması, OKB ve tik bozuklukların ortak fenotipik özellikleri dikkat cazibeli olmuş ve temelinde otoimmün sistemlerin suçlandığı pediatrik akut başlangıçlı nöropsikiyatrik sendrom (PANS) ile alakalarına dair hipotezler ve ispatlar sunmuştur49. TS'li 1374 çocuk ve erişkinle yapılan bir çalışmada hayat uzunluğu anksiyete bozukluğu tanısı % 31.4 ve depresyon tanısı % 22.9 ve anksiyete için prevalans oranları TS + OKB olanlarda TS + DEHB olanlara nazaran manalı derecede yüksek olarak bildirilmiştir39. Çalışmamızda Bu oranlara yakın biçimde, olgularımızın % 30,5’inde anksiyete bozuklukları mevcuttu. Çalışmamızda 94 olgunun % 23,4’ünde artikülasyon kusuru ve/veya kekemelik halinde konuşma bozukluğu hikayesi vardı. Bu oran toplumda konuşma bozuklukları için bildirilen prevelanslardan daha yüksekti. Konuşma bozukluğu hikayesi olanların % 13,6 KM kopropraksisi vardı, ve KS-ekolali oranları yüksekti. Bu bilgilerimiz gelişimsel kekemeliklerin istemsiz hareketlerle, kompleks ve sıradan motor tiklerle bağlı olduğu ve kekemelikle Tourette sendromu içinde bir alaka olduğunu bildiren çalışmalarla uyumlu olabilir50,51. 175 olgudan % 10,3’ünde nöbet hikayesi; EEG kaydı bulunan 90 olgunun % 17,8’inde EEG bozukluğu vardı. Bu data ,Toros ve ark. (2002)40 28 olgunun EEG incelemelerinde %14.3 nonspesifik EEG bulgusu, %7.1’inde klinik bulgularla desteklenen patolojik EEG bulguları ile uyumludur. Tik bozukluklarının etiyolojisinde, komorbidite varlığı ve semptom şiddeti üzerine perinatal olayların ve psikososyal gerilimin muhtemel tesirleri üzerinde kıymetle durulmuştur. Olgularımızda hipoksi , annede gebelikte anemi ve bebekte düşük doğum tartısı hikayesi besbelliydi. Perinatal faktörlerin tesirlerinin araştırıldığı bir çalışmada, annenin sigara içimi ve düşük doğum yükünün TS başlangıcı, komorbidite varlığı ve semptom şiddeti için en dengeli bağlantılı faktörler olarak bildirilmiş ve düzenek tam bilinmese de, bunların erken beyin hasarı kararı dopaminerjik sistem değişikliklerine bağlı olabileceği belirtilmektedir52. 168 olgunun % 83,9 ailede ruhsal hastalık, 167 olgunun % 73,1’inde ailede OKB ve/veya tik bozukluğu hikayesi vardı hikayesi vardı. Ülkemizde yapılmış çalışmalarda bildirilen birinci derece akrabalarında en az bir ruhsal bozukluğa sahip olma oranı olan % 32,5, tik bozukluğu olan hastaların % 17,5’inde ailesinde KVMT ve TS’lerin % 14,3’ünde ailesinde OKB ve % 7,2’sinde ailesinde motor tik hikayesi bildirilmektedir35,40. Bu oranların çalışmamızda daha yüksek olması, bildirilen oranın yalnızca birinci derece akrabaları değil, geniş ailedeki oranları içermesi ile ilgili olabileceği düşünülmektedir. Ailesel genetik çalışmalar, OKB ve TS'deki genetik bozuklukların benzerlik gösterdiği53, TS'li hastalarda, OKB'nin yahut subklinik OKB'nin varlığının, birinci derece akrabalarında komorbid DEHB ve TS beraberliğinin bulunması riskini besbelli oranda arttırdığını belirtilmektedir64. Yazında komorbiditelerin tipi, tikler ve tik-ilişkili davranışlar TS fenomenolojisini ve tedavisini karmaşıklaştırdığı görülebilmektedir. Araştırmamızın kıymeti, çocukluk çağı tik bozukluklarının fenomenolojik açıdan değerlendirilmesidir. Çam Ray ve ark. Cukurova Medical Journal 260 Çalışmamızda, erkek olgu, erken başlangıç, DEHB, OKB üzere teşhislerin sık olduğu, eş teşhis sıklığının yüksek olduğu saptanmıştır. DEHB en sık eşlik eden teşhis olması olguların tedavi için müracaat yaşını besbelli olarak düşürmektedir. Çalışmanın ilgi cazibeli neticelerindan biri de beklenenin bilakis OKB nin eşlik ettiği olgularda tik şiddetinin düşük olmasıdır. bir daha eşlik eden tanılardan kekemelik ve enurezis hikayeleri tik bozukluklarındaki nörogelişimsel gecikmelerle uyumlu görünmektedir ve bilhassa kekemelik, tik ve OKB’yi içeren bozuklukların bazal ganglion patolojisi ile ilişkilendirilmeleri ortak etyolojiye dikkat çekmektedir. Tik bozukluklarında başlangıç yaşı, komorbidite cinsiyet, motor tiklerin karmaşıklığı, ailesel ruhsal ve gelişimsel hikayelerin mevcut klinik görünüm ve mümkün tedavi seçenekleri üzerinde belirleyici olabileceği düşünülmektedir. Muharrir Katkıları: Çalışma konsepti/Tasarımı: PRÇ, GGÇ, AT; Data toplama: PRÇ, GGÇ, AT; Data tahlili ve yorumlama: GGÇ, AT, AA; Yazı taslağı: PRÇ, ÇDC, GGÇ; İçeriğin eleştirel incelenmesi: GGÇ, AA, AT; Son onay ve sorumluluk: RÇR, GGÇ, AT, ÇCDJ, AA; Teknik ve gereç dayanağı: -; Süpervizyon: GGÇ, AT; Fon sağlama (mevcut ise): yok. Bilgilendirilmiş Onam: İştirakçilerden yazılı onam alınmıştır. Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız. Çıkar Çatışması: Müellifler çıkar çatışması beyan etmemişlerdir. Finansal Dayanak: Müellifler finansal takviye beyan etmemişlerdir. Author Contributions: Concept/Design : PRÇ, GGÇ, AT; Veri acquisition: PRÇ, GGÇ, AT; Veri analysis and interpretation: GGÇ, AT, AA; Drafting manuscript: PRÇ, ÇDC, GGÇ; Critical revision of manuscript: GGÇ, AA, AT; Final approval and accountability: RÇR, GGÇ, AT, ÇCDJ, AA; Technical or material support: -; Supervision: GGÇ, AT; Securing funding (if available): n/a. Informed Consent: Written consent was obtained from the participants. Peer-review: Externally peer-reviewed. Conflict of Interest: Authors declared no conflict of interest. Financial Disclosure: Authors declared no financial support KAYNAKLAR 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington DC, American Psychiatric Association, 2013. 2. Tabori-Kraft J, Dalsgaard S, Obel C, Thomsen P, Henriksen T, Scahill L. Prevalence and clinical correlates of tic disorders in a community sample of school-age children. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2012;21:5-13. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of diagnosed Tourette syndrome in persons aged 6-17 years – United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:581-5. 4. Knight T, Steeves T, Day L, Lowerison M, Jette N, Pringsheim T. Prevalence of tic disorders: a systematic review and meta-analysis. Ped Neurol. 2012;47:77-90. 5. Scahill L, Specht M, Page C: The prevalence of tic disorders and clinical characteristics in children. JObsessive Compuls Relat Disord.. 2014;3:394-400. 6. Scharf JM, Miller LL, Gauvin CA, Alabiso J, Mathews CA, Ben-Shlomo Y. Population prevalence of Tourette syndrome: A systematic review and metaanalysis. Mov Disord. 2015;30:221-28. 7. Freeman RD, Fast DK, Burd L, Kerbeshian J, Robertson MM, Sandor P. An international perspective on Tourette syndrome: selected findings from 3,500 individuals in 22 countries. Dev Med Child Neurol. 2000;42:436-47. 8. Khalifa N, Knorring AL. Prevalence of tic disorders and Tourette syndrome in a Swedish school population. Dev Med Child Neurol. 2003;45:315–19. 9. Freeman RD; Tourette Syndrome International Database Consortium. Tic disorders and ADHD: answers from a world-wide clinical dataset on Tourette syndrome. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007;16:15-23. 10. Robertson MM. A personal 35 year perspective on Gilles de la Tourette syndrome: prevalence, phenomenology, comorbidities, and coexistent psychopathologies. Lancet Psychiatry. 2015;2:68–87. 11. Woods DW, Piacentini J, Himle MB, Chang S. Premonitory urge for tics scale (PUTS): Initial psychometric results and examination of the premonitory urge phenomenon in youths with tic disorders. J Dev Behav Pediatr. 2005;26:397-403. 12. Belluscio BA, Jin L, Watters V, Lee TH, Hallett M. Sensory sensitivity to external stimuli in Tourette syndrome patients. Mov Disord. 2011;26:2538-43. 13. Leckman JF, Zhang H, Vitale A, Lahnin F, Lynch K, Bondi C et al. Course of tic severity in Tourette syndrome: the first two decades. Pediatrics 1998;102:14-9. 14. Bloch MH, Peterson BS, Scahill L, Otka J, Katsovich L, Zhang H et al. Adulthood outcome of tic and obsessive compulsive symptom severity in children with Tourette syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:65-9. 15. Bloch MH, Leckman JF. Clinical course of Tourette syndrome. J Psychosom Res. 2009;67:497-501. 16. Robertson MM, Roberts S, Pillai S, Eapen V. Gilles de la Tourette syndrome in a cohort of deaf people. Asian J Psychiatr. 2015;17:65-70. 17. Hirschtritt ME, Lee PC, Pauls DL, Dion Y, Grados MA, Illmann C et al. Lifetime prevalence, age of risk, and genetic relationships of comorbid psychiatric disorders in Tourette syndrome. JAMA Psychiatry. 2015;72:325-33. 18. Khalifa N, von Knorring AL. Psychopathology in a Swedish population of school children with tic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45:1346-53. 19. Robertson MM. The Gilles De La Tourette syndrome: the current status. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012;97:166–75. 20. Robertson MM, Cavanna AE, Eapen V. Gilles de la Tourette syndrome and disruptive behavior disorders: Prevalence, associations, and explanation of the Cilt/Volume 44 Yıl/Year 2019 Çocukluk çağı tik bozukluklarının klinik özellikleri 261 relationships. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2015;27:33-41. 21. Groth C, Mol Debes N, Rask CU, Lange T, Skov L. Course of Tourette syndrome and comorbidities in a large prospective clinical study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56:304-12. 22. Robertson MM. Gilles de la Tourette syndrome: the complexities of phenotype and treatment. Br J Hosp Med (London). 2011;72:100-7. 23. Lebowitz ER, Motlagh MG, Katsovich L King RA, Lombroso PJ, Grantz H et al. Tourette syndrome in youth with and without obsessive-compulsive disorder and attention deficit hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2012;21:451-7. 24. Graybiel AM. Habits, rituals, and the evaluative brain. Annu Rev Neurosci. 2008;31:359-87. 25. Sowell ER, Kan E, Yoshii J, Thompson PM, Bansal R, Xu D et al. Thinning of sensorimotor cortices in children with Tourette syndrome. Nat Neurosci. 2008;11:637-9. 26. Kataoka Y, Kalanithi PS, Grantz H, Schwartz ML, Saper C, Leckman JF et al. Decreased number of parvalbumin and cholinergic interneurons in the striatum of individuals with Tourette syndrome. J Comp Neurol. 2010;518:277-91. 27. Harris K, Singer HS. Tic disorders: neural circuits, neurochemistry, and neuroimmunology. J Child Neurol. 2004;21:678-89. 28. Hoekstra PJ, Anderson GM, Limburg PC, Korf J, Kallenberg CGM, Minderaa RB. Neurobiology and neuroimmunology of Tourette’s syndrome: an update. Cell Mol Life Sci. 2004;61:886-98. 29. Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Flynn C, Moreci P et al. Schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age Children-present and lifetime version (K-SADS-PL): initial reliability and validity veri. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:980-8. 30. Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B, Kültür EÇ, Akdemir D, Taner Y. Reliability and validity of Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children-Present and Lifetime Version-Turkish Version (K-SADS-PL-T). Turkish J Cild Adolesc Psychiatry. 2004;11:109-17. 31. Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT, Ort SI, Swartz KL, Stevenson J et al. The Yale Küresel Tic Severity Scale: Initial testing of a clinician-rated scale of tic severity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1989;28:566-73. 32. Zaimoğlu S, Rodopman Arman A, Sabuncuoğlu O. Yale Genel Tik Yükünü Derecelendirme Ölçeği’nin güvenirlik çalışması. 5. Ulusal Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Kongresi, Ankara-Türkiye, 1995. 33. Marwitz L, Pringsheim T. Clinical Utility of Screening for Anxiety and Depression in Children with Tourette Syndrome. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018;27:15-21. 34. Kraft JT, Dalsgaard S, Obel C, Per Hove Thomsen Henriksen TB, Scahill L. Prevalence and clinical correlates of tic disorders in a community sample of school-age children. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2012;21:5-13. 35. Hesapçıoğlu ST, Tural MK, Kandil S. Kronik tik bozukluklarında sosyodemografik, klinik özellikler ve risk etmenleri. Turk Psikiyatri Derg. 2013;24:158-67. 36. Kurt V, Karakuş M, Karadeniz S, Kandil S. Tik bozukluğu olan çocuk ve gençlerde sosyodemografik özellikler ve eşlik eden durumlar. Pamukkale Tıp Derg. 2015;8:179-191. 37. Roessner V, Becker A, Banaschewski T, Freeman RD, Rothenberger A. Tourette Syndrome International Database Consortium. Developmental psychopathology of children and adolescents with Tourette syndrome-impact of ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007;16:24-35. 38. Meier SM, Dalsgaard S, Mortensen PB, Leckman JF, Plessen KJ. Mortality Risk in a Nationwide Cohort of Individuals With Tic Disorders and With Tourette Syndrome. Mov Disord. 2017;32:605-9. 39. Sambrani T, Jakubovski E and Müller-Vahl KR. New insights into clinical characteristics of Gilles de la Tourette syndrome: findings in 1032 patients from a single German center. Front Neurosci. 2016;10:415. 40. Toros F, Tot Ş, Avcı A. Çocuk ve gençlerde Tourette bozukluğu: sosyodemografik, kliniközellikler ve eştanılar. Turk Psikiyatr DErg. 2002;13:187-96. 41. Sukhodolsky DG, Scahill L, Zhang H, Peterson BS, King RA, Lombroso PJ et al. Disruptive behavior in children with Tourette’s syndrome: association with ADHD comorbidity, tic severity, and functional impairment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42:98-105. 42. Pringsheim T. Tic Severity and Treatment in Children: The Effect of Comorbid Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Obsessive Compulsive Behaviors.Child Psychiatry Hum Dev. 2017;48:960-6. 43. Gadow K, Nolan EE, Sprafkin J, Schwartz J. Tics and psychiatric comorbidity in children and adolescents. Dev Med Child Neurol. 2002;44:330-8. 44. Dell’Osso B, Benatti B, Hollander E, Zohar J, Dell'Osso L et al. Socio-demographic and clinical characterization of patients with ObsessiveCompulsive Tic-related Disorder (OCTD): an Italian multicenter study. Psychopathology. 2018;24:148-53. 45. Dell’Osso B, Marazziti D, Albert U, Pallanti S, Gambini O, Tundo A et al. Parsing the phenotype of obsessive– compulsive tic disorder (OCTD): a multidisciplinary consensus. Int J Psychiatry Clin Pract. 2017;21:156–9. 46. Roessner V, Becker A, Banaschewski T, Rothenberger A. Tic disorders and obsessive compulsive disorder: where is the link? J Neural Transm. 2005;36:69-99. 47. Wanderer S, Roessner V, Freeman R, Bock N, Rothenberger A, Becker A. Relationship of obsessivecompulsive disorder to age-related comorbidity in Çam Ray ve ark. Cukurova Medical Journal 262 children and adolescents with Tourette syndrome. J Dev Behav Pediatr. 2012;33:124-33. 48. Leckman JF, Bloch MH, Smith ME, Larabi D, Hampson M. Neurobiological substrates of Tourette’s disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2010;20:237-47. 49. Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, Cunningham MW, Latimer ME, Murphy TK et al. Clinical evaluation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2015;25:3–13. 50. Alarcon F, Lees AJ. Stuttering, tic-like facial movements and behavioural disorders. J Neurol.1996;243:105-6. 51. Mulligan HF. Anderson TJ. Jones RD. Williams MJ. Donaldson IM. Tics and developmental stuttering. Parkinsonism Rel Disord. 2003;9:281-9. 52. Chao TK, Hu J, Pringsheim T. Prenatal risk factors for Tourette Syndrome: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;30:14:53. 53. Grados MA, Mathews CA. Latent class analysis of Gilles de la Tourette syndrome using comorbidities: clinical and genetic implications. Biol Psychiatry. 2008;64:219-25. 54. O’Rourke JA, Scharf JM, Platko J, Stewart SE, Illmann C, Geller DA et al. The familial association of Tourette’s disorder and ADHD: the impact of OCD symptoms. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2011;156:553-60.
GİRİŞ Tikler, ani, yenidenlayıcı, ritmik olmayan, süratli, sistemsiz devinimler ve sesler olarak tanımlanmış olup, tik bozuklukları çocukluk çağında başlayan nörogelişimsel bozukluklardır1. Tik bozuklukları, mevcut olan tik tiplerine ve mühletlerine nazaran sınıflandırılır. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı 5’e göre (DSM-5), kronik motor yahut vokal tik bozukluğu (KVMT), Tourette sendrom(TS), süreksiz tik bozuklukları ve tanımlanmamış tik bozuklukları olarak gruplandırılmıştır. TS, birden çok motor ve en az bir vokal tik ile karakterize ve 1 yıldan uzun müddettir devam eden, 18 yaşından evvel ortaya çıkan tikleri içeren tik bozukluğudur. KVMT, 18 yaşından evvel ortaya çıkan, 1 yıldan uzun müddettir devam eden birden çok motor tik yahut ses tikleri; süreksiz tik bozukluğu ise, 1 yıldan kısa süren motor ve vokal tikleri içerir1. Tik bozukluklarının prevelansı, süreksiz tik bozuklukları için okul çağı çocuklarında yaklaşık %15-20, çocuklarda KVMT için yaklaşık %1.6 ve TS için yaklaşık %0,5-1 olarak belirtilmektedir2,3,4,5,6. Tikler erkeklerde kızlara nazaran daha yaygındır ve yaklaşık 3- 4/1 oranındadır4,6,7,8,9,10. Tiklerin ekseriyetle bir kaşıntı hissi, basınç, artan iç tansiyon yahut harekete geçme dürtüsü olarak tanımlanabilen duyu fenomeni ve dış uyaranlara artmış somatik hipersensitivite ile alakalı olduğu ve en yaygın olarak baş, boyun ve üst bedeni içerdiği belirtilmektedir11,12. Semptomlar ekseriyetle 4- 10 yaşlarında yavaşça motor tikler ile başlar, bunu daha kompleks motor ve vokal tikler takip eder, semptom şiddeti çoklukla 8-12 yaşlarında pik yaptığı ve akabinde azalma eğiliminde olduğu ve çocukların yaklaşık üçte birinde geçtiği, yaklaşık üçte bir oranında değerli derecede şiddetinin azaldığı ve geri kalan üçte birinde yetişkinlik periyodunda devam ettiği bildirilmiştir7,13,14,15,16,17. Tik bozukluğu olan çocuklarla yapılan klinik ve toplum temelli çalışmalarda, çocukların çoklukla bir eş tanıya sahip olduğu, bilhassa de TS’nin tek başına görülmesinin az bir durum olduğu ve TS’li çocukların yalnızca %8-15’inin komorbidite yahut birlikte psikopatolojisi bulunmayan saf TS’ye sahip olduğu, komorbitenin %80-90’lara ulaşabildiği belirtilmektedir 3,7,17,18,19,20,21. Klinik ve epidemiyolojik çalışmalar göz önüne alındığında, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), obsesif kompulsif bozukluk (OKB)’nin en çok görülen komorbid durumlar olduğu ve tik bozukluğu olan çocukların yaklaşık %50’sinde ortaya çıktığı bir epeyce çalışmada gösterilmiştir7,9,10,15,17,18,21-23. Çocukların yaklaşık %30’unda ise, tik bozukluğu, DEHB ve OKB üçlüsü olduğu belirtilmektedir17. Tik bozuklukları ve bilhassa TS ile ilgili etyolojiye yönelik genetik, nörogörüntüleme, nörofizyolojik, nörokimyasal çalışmalarda, tiklerin, bazal gangliyonlar, talamus ve frontal korteksi de içeren kortikal ve subkortikal bölge disfonksiyonlarına bağlı olduğu düşünülmekte olup24,25,26, bu bölgeler tiklerin oluşumunda değerli bir role sahip olduğu vurgulanan paralel kortiko-striato-talamo-kortikal (KSTK) devreler ile bağlantılıdır27,28. TS’de ekseriyetle bazal ganglionlar maksat alınarak, dopaminerjik, GamaAminobutirik Asit-GABAerjik ve seratonerjik hayvan modelleri geliştirilmiştir. Bu çalışmada, tik bozukluğu tanısı alan çocuk ve ergenlerin sosyodemografik dataları, klinik özellikleri ve eşlik eden başka ruhsal bozuklukların araştırılması planlanmıştır. Çalışmadan beklenen yararların başında çocukluk çağı tik bozukluklarının klinik özelliklerinden yola çıkılarak fenotipik görünümün aydınlatılması ve tedavi seçimlerinde klinisyenlere yol gösterici olacağı düşünülmektedir. GEREÇ VE USUL Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sıhhati ve Hastalıkları polikliniğinde 2012 Kasım 2013 Aralık tarihleri içinde bedellendirilen ve Tik Bozukluğu tanısı olan 4-18 yaş aralığında 37 kız ve 150 erkek olmak üzere toplam 187 olgu alındı. Bu çalışma için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Etik Kurulu’ndan onam alındı (Tarih: 8 Kasım 2012, No:13). Örneklem seçilmesi evresinde uygun olgulara ve ailelere çalışma ile ilgili detaylı bilgi verildi. İstekli olgulardan ve ailelerden aydınlatılmış yazılı onam alındıktan daha sonra çalışmaya dâhil edildi. Olguların demografik ayrıntıları, enfeksiyon ve romatizmal hastalık hikayesi kaydedildi. Yaygın gelişimsel bozukluk, psikotik bozukluklar, mental retardasyon için teşhis alan olgular çalışma haricinde bırakıldı. Ölçekler Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme ÇizelgesiŞimdi ve Ömür uzunluğu Hali Türkçe uyarlaması ÇDŞG-ŞY (K-SADS-PL) Ruhsal belirtilerin taranması maksadıyla uygulan bu ölçek, çocuk ve gençlerde DSM-III-R ve DSM-IV Cilt/Volume 44 Yıl/Year 2019 Çocukluk çağı tik bozukluklarının klinik özellikleri 253 teşhis ölçütlerine nazaran psikopatolojileri saptamak emeliyle kullanılan yarı yapılandırılmış bir görüşme formudur. Kaufman ve arkadaşları (1997) tarafınca geliştirilen ölçeğin, Türkçe geçerlilik-güvenilirlik çalışması Gökler ve ark. tarafınca yapılmıştır29,30. Yale Genel Tik Yükünü Derecelendirme Ölçeği-YGTDÖ (YGTSS) Tik belirti şiddeti için kullanılan ve klinisyen tarafınca doldurulan 11 unsurluk bir ölçektir. Motor ve ses tiklerin özellikleri, sayısı, sıklığı, yoğunluğu, karmaşıklığı ve engellemeleri olmak üzere 5 farklı boyutta kıymetlendirilir. Her bir alt ölçek puanı 0-5 aralığında olmakta ve hareket ve vokal tik puanları için başka ayrı hesaplanmaktadır. Buna bakılırsa, kişinin hareket tikleri toplam puanı 0-25, vokal tikler toplam puanı 0-25 içinde olabilmektedir. Fonksiyonellik seviyesinde bozulma puanı 0-50 puan aralığında olup, hareket ve vokal tik puanlarına tesir etmeden toplam YGTDÖ puanına dahil edilmektedir. YGTDÖ toplam puan aralığı 0-100 içindedır. Bu ölçek, Leckman ve ark. tarafınca geliştirilmiş, Türkçeye uygulaması, geçerlik-güvenilirlik çalışması Zaimoğlu ve ark. tarafınca yapılmıştır31,32. Laboratuvar incelemeleri Polikliniğimize başvuran olgulardan rutin olarak istenen ve antekubital venöz kan örneklerinden çalışılan hemoglobin, hematokrit, RBC (kırmızı kan hücresi sayısı), MCV (ortalama eritrosit hacmi), MPV (ortalama platelet hacmi), nötrofil, bazofil, euzonofil, lenfosit oranları, ferritin, serum antistreptolizin-O (ASO) seviyeleri, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi merkez laboratuvarında çalışılmıştır. ASO’nun, türbidimetrik sistemle kantitatif ölçümü yapılmıştır. İstatistiksel tahlil Çalışma bilgilerinin istatistiksel tahlilleri SPSS 16.00 sürümü ile yapılmıştır. Daima değişkenlerin olağan dağılımı Shapiro-Wilks testi ile araştırılmıştır. Daima değişkenlerde olağan dağılım belirlenememesi sebebi ile bağımsız kümeler sayısal değişkenler tahlili parametrik olmayan testler kullanılmıştır (MannWhitney U-testi). Sayısal değişkenlerde ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir. Kategorik değişkenlerin incelemesi Chi-Square testi ile yapılmıştır. Kategorik olan değişkenler sayı ve yüzde olarak özetlenmiştir. Daima değişkenler içindeki bağ Pearson korelasyon katsayısı ile incelenmiştir. İstatistiksel anlamlılığının incelenmesinde p=0.05 kritik bedeli kullanılmıştır. BULGULAR Çalışmaya, tik bozukluğu tanısı alan 4-18 yaş aralığında (ortalama:10,9±2,6 yaş), 37 kız (ortalama 10,9±2,5 yaş) ve 150 erkek (ortalama 10,9±2,7 yaş) olmak üzere toplam 187 olgu alındı. Kız olguların, 26’sı (% 70,3) TS, 9’u (% 24,3) MT, 2’si (% 5,4) Öteki TB; erkek olguların ise, 109’u (% 72,7) TS, 41’i (% 27,3) MT tanısı aldı. Cinsiyetler içinde tik bozukluğu alt tiplerinin sıklığı açısından örneklem çoğunluğunu oluşturan TS ve MT teşhislerinin oranı açısından manalı fark yoktu (p=0,771). Öte yandan, kızlara bakılırsa erkekler içinde en az bir eş tanıya sahip olma oranı ve ortalama eş teşhis sayısı ve DEHB eş tanısı manalı halde daha fazlaydı. (sırasıyla; p=0,0001, 0,028, p=0,001). Olguların cinsiyete göre dataları ve genel özellikleri Tablo 1’de sunulmuştur. Tik Bozukluğu alt tipine bakılırsa olguların 135’i (% 72,2) TS, % 26,7’si (n=50), motor tik bozukluğu, 2’si (% 1,1) bunların haricinde bir tik bozukluğu tanısı aldı. İstatistiksel tahliller açısından daha uygun olacağı düşünüldüğünden TS haricinde tüm teşhisler DTB ismi altında bir kümede toplandı ve iki kümenin karşılaştırıldığı tahlillere yer verildi. Tik bozukluğu alt tipine göre olguların eş teşhisler açısından tahlil edildiğinde, tek manalı sonuç; DTB kümesinde daha yüksek oranda belirlenen OKB eş tanısı idi (p=0,046). Tik bozukluğu alt tipleri ile ilgili tahlil sonuçları Tablo 2’de gösterilmiştir. Tablo 1. Olguların Cinsiyete göre Karşılaştırılması Kız Erkek P Birinci Belirti Yaşı* 7.9±2.4 7.2±2.7 0.095 Eş teşhis sayısı* 1.8±1.1 2.3±0.9 0.028+ Eş tanı** Rastgele bir eş teşhis 32(86.5) 148 (98.7) 0.0001+ DEHB 20(54.1) 122 (81.3) 0.001+ OKB 23(62.2) 85 (56.7) 0.544 Anksiyete Boz. 13(35.1) 44 (29.3) 0.492 Çam Ray ve ark. Cukurova Medical Journal 254 Tik Bozukluğu Tipi** TS 26(70.3) 109 (72.7) 0.771 DTB 11(29.7) 41 (27.3) Motor Tikler** K-Omuz 14(37.8) 32 (21.3) 0.037+ K-Blok 4(10.8) 6 (4.0) 0.099 YGTDÖ puanları* Motor tik-Bozulma 23.6±13.0 27.3±9.9 0.047+ Laboratuvar* ASO 218.3±252.1 273.3±216.7 0.033+ Ferritin 24.8±11.4 33.3±19.8 0.035+ Nötrofil 53.8±15.0 49.5±10.0 0.007+ Lenfosit 33.5±11.1 37.7±8.8 0.004+ Monosit 6.3±1.9 7.2±2.1 0.030+ RBC 4.6±0.3 4.8±0.3 0.025+ * Ortalama ± Standart Sapma; ** n (%) biçiminde verilmiştir. + pVolume 44 Yıl/Year 2019 Çocukluk çağı tik bozukluklarının klinik özellikleri 255 Tablo 3. Birinci belirti yaşına göre tik puanları ve laboratuvar inceleme tahlilleri 3-9 yaş 10-18 P Motor Tik Puanları* Kompleks Tikler 2.7±2.2 2.2±2.5 0.046** Şiddet 3.1±0.8 2.8±0.8 0.053 Sesli Tik Puanları* Kompleks Tikler 0.7±1.2 0.3±0.9 0.055 Sayı 1.4±1.1 1.0±1.0 0.084 Mahzur 1.3±1.2 0.9±1.0 0.064 Bozulma 15.7±12.8 12.1±11.6 0.059 Genel Puanlar* Genel Bozulma 45.1±19.7 38.1±17.0 0.031** Motor Tik Puanı 14.5±4.2 13.3±4.2 0.087 Sesli Tik Puanı 8.3±6.2 6.6±5.9 0.121 Toplam Puan 68.6±28.9 58.1±25.1 0.023** Laboratuar İncelemeler* Nötrofil 49.2±11.4 52.7±11.3 0.024** Lenfosit 38.1±10.0 34.6±7.9 0.011** Bazofil 0.8±0.7 0.9±0.5 0.057 Hematokrit 38.3±2.8 39.3±3.6 0.043** *Ortalama ± Standart Sapma, **pBoyun 83(58.5) 17(37.8) 0.015+ Motor Tik Puan* Motor Tik Puan* Şiddet 2.9±0.8 3.1±0.8 0.057 Pürüz 2.1±0.9 1.7±1.0 0.004+ Sesli Tik Puan* Genel Puanlar* Sayı 1.2±1.1 1.4±1.0 0.051 Genel Bozulma 43.5±18.8 39.5±18.9 0.239 Sıklık 2.0±1.8 2.4±1.7 0.090 Motor Tik Puanı 14.1±4.3 13.2±4.4 0.109 Şiddet 1.7±1.4 2.1±1.3 0.066 Sesli Tik Puanı 8.0±6.1 8.5±8.8 0.841 Toplam Puan 66.4±27.4 60.6±28.4 0.212 Laboratuvar* Ferritin 33.3±19.8 26.2±13.2 0.073 Lenfosit 37.7±9.7 34.2±8.2 0.052 RBC 4.8±0.3 4.7±0.3 0.082 * Ortalama ± Standart Sapma;** n (%) biçiminde verilmiştir. + pTik bozukluğu Hikayesi tanımlandı. İki küme içinde tik genel puanları açısından anlamalı fark yoktu. Cilt/Volume 44 Yıl/Year 2019 Çocukluk çağı tik bozukluklarının klinik özellikleri 257 Tablo 6. Anksiyete bozukluğu eş tanısı olan ve olmayan kümelerin karşılaştırılması Anksiyete bzk. (+) Anksiyete bzk. (-) p Eştanı* 2.7±1.0 2.0±0.8 0.0001+ Motor Tikler** B-Burun 15 (26.3) 61 (53.1) 0.001+ B-Yüz 10 (17.5) 39 (30.0) 0.075 K-Boyun 8 (14.0) 36 (27.7) 0.043+ K-Distonik 3 (5.3) 21 (16.2) 0.040+ K-Bükülme 2 (3.5) 16 (12.3) 0.060 Sesli Tikler** K-Hece 4 (7.0) 23 (17.7) 0.056 Motor Tik Puan* Karmaşıklık 2.1±1.2 2.4±1.3 0.070 Mahzur 1.7±0.8 2.1±1.0 0.024+ Bozulma 22.7±9.7 28.2±10.8 0.001+ Genel Puanlar* Genel Bozulma 37.4±16.3 44.8±19.5 0.026+ Toplam Puan 57.9±24.1 68.0±28.6 0.041+ Laboratuar İncelemeler* Ferritin 27.4±16.8 33.4±19.2 0.051 MCV 81.5±6.3 79.4±8.5 0.042+ * Ortalama ± Standart Sapma; ** n (%) formunda verilmiştir. + pVolume 44 Yıl/Year 2019 Çocukluk çağı tik bozukluklarının klinik özellikleri 259 bozukluğu kavramını ortaya çıkarmış olup, daha erken semptom başlangıcı, erkek cinsiyet, duyusal fenomenlere sahip olma mümkünlüğü daha yüksek olarak bildirilmiştir44,45,46. DEHB, OKB, anksiyete bozukluğu eş tanısı olanların olmayanlara bakılırsa ortalama eş teşhis sayısı manalı biçimde daha yüksek bulundu. Bilgilerimizde, TS’li hastalarda OKB varlığının komorbid öbür hastalıkların bulunma oranını arttırdığı23,44,47 ve bir daha DEHB’li TS yahut KMT’li olgularda DEHB varlığında, daha fazla komorbid psikiyatrik semptom ve komorbid öbür hastalıkların bulunma oranını arttırdığı bildirilmiştir23,34,41. Bilhassa komorbid OKB’nin duygudurum bozukluğu, anksiyete bozuklukları üzere internalize bozuklukların varlığını bariz ölçüde arttırdığı23,47, DEHB’nin ise KOKGB üzere eksternalize bozuklukların riskini arttırdığının belirtilmiş olması değişik bir noktadır ve fenomenoloji açısından önemlidir23. DEHB ve/veya OKB eştanılı TS’li olgularda, bu eş teşhislerin olmadığı hastalara nazaran, depresyon, öfke denetimi ve cinsel uygunsuz davranışlar üzere dürtü kontrol sıkıntıları, kişilik bozuklukları, kendine ziyan verme davranışı ve uyku meselelerinin bu hastaları daha epey etkilediği bildirilmiştir7,22,34,47. Yazında yer alan çalışmalarla TS, DEHB ve çocukluk çağı başlangıçlı OKB hastalarının, ortak genetik, çevresel etiyopatogenez tam olarak aydınlatılamamış olsa da, nörobiyolojik çalışmalarda, kortiko-striatotalamokortikal yolaklara dikkat çekilmektedir48. Bilhassa, Sydenham koresi, OKB ve tik bozukluğunun beynin bazal gangliyonu ve ilgili kortikal ve talamik bölgelerle temaslı olması, OKB ve tik bozuklukların ortak fenotipik özellikleri dikkat cazibeli olmuş ve temelinde otoimmün sistemlerin suçlandığı pediatrik akut başlangıçlı nöropsikiyatrik sendrom (PANS) ile alakalarına dair hipotezler ve ispatlar sunmuştur49. TS'li 1374 çocuk ve erişkinle yapılan bir çalışmada hayat uzunluğu anksiyete bozukluğu tanısı % 31.4 ve depresyon tanısı % 22.9 ve anksiyete için prevalans oranları TS + OKB olanlarda TS + DEHB olanlara nazaran manalı derecede yüksek olarak bildirilmiştir39. Çalışmamızda Bu oranlara yakın biçimde, olgularımızın % 30,5’inde anksiyete bozuklukları mevcuttu. Çalışmamızda 94 olgunun % 23,4’ünde artikülasyon kusuru ve/veya kekemelik halinde konuşma bozukluğu hikayesi vardı. Bu oran toplumda konuşma bozuklukları için bildirilen prevelanslardan daha yüksekti. Konuşma bozukluğu hikayesi olanların % 13,6 KM kopropraksisi vardı, ve KS-ekolali oranları yüksekti. Bu bilgilerimiz gelişimsel kekemeliklerin istemsiz hareketlerle, kompleks ve sıradan motor tiklerle bağlı olduğu ve kekemelikle Tourette sendromu içinde bir alaka olduğunu bildiren çalışmalarla uyumlu olabilir50,51. 175 olgudan % 10,3’ünde nöbet hikayesi; EEG kaydı bulunan 90 olgunun % 17,8’inde EEG bozukluğu vardı. Bu data ,Toros ve ark. (2002)40 28 olgunun EEG incelemelerinde %14.3 nonspesifik EEG bulgusu, %7.1’inde klinik bulgularla desteklenen patolojik EEG bulguları ile uyumludur. Tik bozukluklarının etiyolojisinde, komorbidite varlığı ve semptom şiddeti üzerine perinatal olayların ve psikososyal gerilimin muhtemel tesirleri üzerinde kıymetle durulmuştur. Olgularımızda hipoksi , annede gebelikte anemi ve bebekte düşük doğum tartısı hikayesi besbelliydi. Perinatal faktörlerin tesirlerinin araştırıldığı bir çalışmada, annenin sigara içimi ve düşük doğum yükünün TS başlangıcı, komorbidite varlığı ve semptom şiddeti için en dengeli bağlantılı faktörler olarak bildirilmiş ve düzenek tam bilinmese de, bunların erken beyin hasarı kararı dopaminerjik sistem değişikliklerine bağlı olabileceği belirtilmektedir52. 168 olgunun % 83,9 ailede ruhsal hastalık, 167 olgunun % 73,1’inde ailede OKB ve/veya tik bozukluğu hikayesi vardı hikayesi vardı. Ülkemizde yapılmış çalışmalarda bildirilen birinci derece akrabalarında en az bir ruhsal bozukluğa sahip olma oranı olan % 32,5, tik bozukluğu olan hastaların % 17,5’inde ailesinde KVMT ve TS’lerin % 14,3’ünde ailesinde OKB ve % 7,2’sinde ailesinde motor tik hikayesi bildirilmektedir35,40. Bu oranların çalışmamızda daha yüksek olması, bildirilen oranın yalnızca birinci derece akrabaları değil, geniş ailedeki oranları içermesi ile ilgili olabileceği düşünülmektedir. Ailesel genetik çalışmalar, OKB ve TS'deki genetik bozuklukların benzerlik gösterdiği53, TS'li hastalarda, OKB'nin yahut subklinik OKB'nin varlığının, birinci derece akrabalarında komorbid DEHB ve TS beraberliğinin bulunması riskini besbelli oranda arttırdığını belirtilmektedir64. Yazında komorbiditelerin tipi, tikler ve tik-ilişkili davranışlar TS fenomenolojisini ve tedavisini karmaşıklaştırdığı görülebilmektedir. Araştırmamızın kıymeti, çocukluk çağı tik bozukluklarının fenomenolojik açıdan değerlendirilmesidir. Çam Ray ve ark. Cukurova Medical Journal 260 Çalışmamızda, erkek olgu, erken başlangıç, DEHB, OKB üzere teşhislerin sık olduğu, eş teşhis sıklığının yüksek olduğu saptanmıştır. DEHB en sık eşlik eden teşhis olması olguların tedavi için müracaat yaşını besbelli olarak düşürmektedir. Çalışmanın ilgi cazibeli neticelerindan biri de beklenenin bilakis OKB nin eşlik ettiği olgularda tik şiddetinin düşük olmasıdır. bir daha eşlik eden tanılardan kekemelik ve enurezis hikayeleri tik bozukluklarındaki nörogelişimsel gecikmelerle uyumlu görünmektedir ve bilhassa kekemelik, tik ve OKB’yi içeren bozuklukların bazal ganglion patolojisi ile ilişkilendirilmeleri ortak etyolojiye dikkat çekmektedir. Tik bozukluklarında başlangıç yaşı, komorbidite cinsiyet, motor tiklerin karmaşıklığı, ailesel ruhsal ve gelişimsel hikayelerin mevcut klinik görünüm ve mümkün tedavi seçenekleri üzerinde belirleyici olabileceği düşünülmektedir. Muharrir Katkıları: Çalışma konsepti/Tasarımı: PRÇ, GGÇ, AT; Data toplama: PRÇ, GGÇ, AT; Data tahlili ve yorumlama: GGÇ, AT, AA; Yazı taslağı: PRÇ, ÇDC, GGÇ; İçeriğin eleştirel incelenmesi: GGÇ, AA, AT; Son onay ve sorumluluk: RÇR, GGÇ, AT, ÇCDJ, AA; Teknik ve gereç dayanağı: -; Süpervizyon: GGÇ, AT; Fon sağlama (mevcut ise): yok. Bilgilendirilmiş Onam: İştirakçilerden yazılı onam alınmıştır. Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız. Çıkar Çatışması: Müellifler çıkar çatışması beyan etmemişlerdir. Finansal Dayanak: Müellifler finansal takviye beyan etmemişlerdir. Author Contributions: Concept/Design : PRÇ, GGÇ, AT; Veri acquisition: PRÇ, GGÇ, AT; Veri analysis and interpretation: GGÇ, AT, AA; Drafting manuscript: PRÇ, ÇDC, GGÇ; Critical revision of manuscript: GGÇ, AA, AT; Final approval and accountability: RÇR, GGÇ, AT, ÇCDJ, AA; Technical or material support: -; Supervision: GGÇ, AT; Securing funding (if available): n/a. Informed Consent: Written consent was obtained from the participants. Peer-review: Externally peer-reviewed. Conflict of Interest: Authors declared no conflict of interest. Financial Disclosure: Authors declared no financial support KAYNAKLAR 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington DC, American Psychiatric Association, 2013. 2. Tabori-Kraft J, Dalsgaard S, Obel C, Thomsen P, Henriksen T, Scahill L. Prevalence and clinical correlates of tic disorders in a community sample of school-age children. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2012;21:5-13. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of diagnosed Tourette syndrome in persons aged 6-17 years – United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58:581-5. 4. Knight T, Steeves T, Day L, Lowerison M, Jette N, Pringsheim T. Prevalence of tic disorders: a systematic review and meta-analysis. Ped Neurol. 2012;47:77-90. 5. Scahill L, Specht M, Page C: The prevalence of tic disorders and clinical characteristics in children. JObsessive Compuls Relat Disord.. 2014;3:394-400. 6. Scharf JM, Miller LL, Gauvin CA, Alabiso J, Mathews CA, Ben-Shlomo Y. Population prevalence of Tourette syndrome: A systematic review and metaanalysis. Mov Disord. 2015;30:221-28. 7. Freeman RD, Fast DK, Burd L, Kerbeshian J, Robertson MM, Sandor P. An international perspective on Tourette syndrome: selected findings from 3,500 individuals in 22 countries. Dev Med Child Neurol. 2000;42:436-47. 8. Khalifa N, Knorring AL. Prevalence of tic disorders and Tourette syndrome in a Swedish school population. Dev Med Child Neurol. 2003;45:315–19. 9. Freeman RD; Tourette Syndrome International Database Consortium. Tic disorders and ADHD: answers from a world-wide clinical dataset on Tourette syndrome. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007;16:15-23. 10. Robertson MM. A personal 35 year perspective on Gilles de la Tourette syndrome: prevalence, phenomenology, comorbidities, and coexistent psychopathologies. Lancet Psychiatry. 2015;2:68–87. 11. Woods DW, Piacentini J, Himle MB, Chang S. Premonitory urge for tics scale (PUTS): Initial psychometric results and examination of the premonitory urge phenomenon in youths with tic disorders. J Dev Behav Pediatr. 2005;26:397-403. 12. Belluscio BA, Jin L, Watters V, Lee TH, Hallett M. Sensory sensitivity to external stimuli in Tourette syndrome patients. Mov Disord. 2011;26:2538-43. 13. Leckman JF, Zhang H, Vitale A, Lahnin F, Lynch K, Bondi C et al. Course of tic severity in Tourette syndrome: the first two decades. Pediatrics 1998;102:14-9. 14. Bloch MH, Peterson BS, Scahill L, Otka J, Katsovich L, Zhang H et al. Adulthood outcome of tic and obsessive compulsive symptom severity in children with Tourette syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:65-9. 15. Bloch MH, Leckman JF. Clinical course of Tourette syndrome. J Psychosom Res. 2009;67:497-501. 16. Robertson MM, Roberts S, Pillai S, Eapen V. Gilles de la Tourette syndrome in a cohort of deaf people. Asian J Psychiatr. 2015;17:65-70. 17. Hirschtritt ME, Lee PC, Pauls DL, Dion Y, Grados MA, Illmann C et al. Lifetime prevalence, age of risk, and genetic relationships of comorbid psychiatric disorders in Tourette syndrome. JAMA Psychiatry. 2015;72:325-33. 18. Khalifa N, von Knorring AL. Psychopathology in a Swedish population of school children with tic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45:1346-53. 19. Robertson MM. The Gilles De La Tourette syndrome: the current status. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012;97:166–75. 20. Robertson MM, Cavanna AE, Eapen V. Gilles de la Tourette syndrome and disruptive behavior disorders: Prevalence, associations, and explanation of the Cilt/Volume 44 Yıl/Year 2019 Çocukluk çağı tik bozukluklarının klinik özellikleri 261 relationships. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2015;27:33-41. 21. Groth C, Mol Debes N, Rask CU, Lange T, Skov L. Course of Tourette syndrome and comorbidities in a large prospective clinical study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56:304-12. 22. Robertson MM. Gilles de la Tourette syndrome: the complexities of phenotype and treatment. Br J Hosp Med (London). 2011;72:100-7. 23. Lebowitz ER, Motlagh MG, Katsovich L King RA, Lombroso PJ, Grantz H et al. Tourette syndrome in youth with and without obsessive-compulsive disorder and attention deficit hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2012;21:451-7. 24. Graybiel AM. Habits, rituals, and the evaluative brain. Annu Rev Neurosci. 2008;31:359-87. 25. Sowell ER, Kan E, Yoshii J, Thompson PM, Bansal R, Xu D et al. Thinning of sensorimotor cortices in children with Tourette syndrome. Nat Neurosci. 2008;11:637-9. 26. Kataoka Y, Kalanithi PS, Grantz H, Schwartz ML, Saper C, Leckman JF et al. Decreased number of parvalbumin and cholinergic interneurons in the striatum of individuals with Tourette syndrome. J Comp Neurol. 2010;518:277-91. 27. Harris K, Singer HS. Tic disorders: neural circuits, neurochemistry, and neuroimmunology. J Child Neurol. 2004;21:678-89. 28. Hoekstra PJ, Anderson GM, Limburg PC, Korf J, Kallenberg CGM, Minderaa RB. Neurobiology and neuroimmunology of Tourette’s syndrome: an update. Cell Mol Life Sci. 2004;61:886-98. 29. Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Flynn C, Moreci P et al. Schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age Children-present and lifetime version (K-SADS-PL): initial reliability and validity veri. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:980-8. 30. Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B, Kültür EÇ, Akdemir D, Taner Y. Reliability and validity of Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children-Present and Lifetime Version-Turkish Version (K-SADS-PL-T). Turkish J Cild Adolesc Psychiatry. 2004;11:109-17. 31. Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT, Ort SI, Swartz KL, Stevenson J et al. The Yale Küresel Tic Severity Scale: Initial testing of a clinician-rated scale of tic severity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1989;28:566-73. 32. Zaimoğlu S, Rodopman Arman A, Sabuncuoğlu O. Yale Genel Tik Yükünü Derecelendirme Ölçeği’nin güvenirlik çalışması. 5. Ulusal Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Kongresi, Ankara-Türkiye, 1995. 33. Marwitz L, Pringsheim T. Clinical Utility of Screening for Anxiety and Depression in Children with Tourette Syndrome. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018;27:15-21. 34. Kraft JT, Dalsgaard S, Obel C, Per Hove Thomsen Henriksen TB, Scahill L. Prevalence and clinical correlates of tic disorders in a community sample of school-age children. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2012;21:5-13. 35. Hesapçıoğlu ST, Tural MK, Kandil S. Kronik tik bozukluklarında sosyodemografik, klinik özellikler ve risk etmenleri. Turk Psikiyatri Derg. 2013;24:158-67. 36. Kurt V, Karakuş M, Karadeniz S, Kandil S. Tik bozukluğu olan çocuk ve gençlerde sosyodemografik özellikler ve eşlik eden durumlar. Pamukkale Tıp Derg. 2015;8:179-191. 37. Roessner V, Becker A, Banaschewski T, Freeman RD, Rothenberger A. Tourette Syndrome International Database Consortium. Developmental psychopathology of children and adolescents with Tourette syndrome-impact of ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007;16:24-35. 38. Meier SM, Dalsgaard S, Mortensen PB, Leckman JF, Plessen KJ. Mortality Risk in a Nationwide Cohort of Individuals With Tic Disorders and With Tourette Syndrome. Mov Disord. 2017;32:605-9. 39. Sambrani T, Jakubovski E and Müller-Vahl KR. New insights into clinical characteristics of Gilles de la Tourette syndrome: findings in 1032 patients from a single German center. Front Neurosci. 2016;10:415. 40. Toros F, Tot Ş, Avcı A. Çocuk ve gençlerde Tourette bozukluğu: sosyodemografik, kliniközellikler ve eştanılar. Turk Psikiyatr DErg. 2002;13:187-96. 41. Sukhodolsky DG, Scahill L, Zhang H, Peterson BS, King RA, Lombroso PJ et al. Disruptive behavior in children with Tourette’s syndrome: association with ADHD comorbidity, tic severity, and functional impairment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42:98-105. 42. Pringsheim T. Tic Severity and Treatment in Children: The Effect of Comorbid Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Obsessive Compulsive Behaviors.Child Psychiatry Hum Dev. 2017;48:960-6. 43. Gadow K, Nolan EE, Sprafkin J, Schwartz J. Tics and psychiatric comorbidity in children and adolescents. Dev Med Child Neurol. 2002;44:330-8. 44. Dell’Osso B, Benatti B, Hollander E, Zohar J, Dell'Osso L et al. Socio-demographic and clinical characterization of patients with ObsessiveCompulsive Tic-related Disorder (OCTD): an Italian multicenter study. Psychopathology. 2018;24:148-53. 45. Dell’Osso B, Marazziti D, Albert U, Pallanti S, Gambini O, Tundo A et al. Parsing the phenotype of obsessive– compulsive tic disorder (OCTD): a multidisciplinary consensus. Int J Psychiatry Clin Pract. 2017;21:156–9. 46. Roessner V, Becker A, Banaschewski T, Rothenberger A. Tic disorders and obsessive compulsive disorder: where is the link? J Neural Transm. 2005;36:69-99. 47. Wanderer S, Roessner V, Freeman R, Bock N, Rothenberger A, Becker A. Relationship of obsessivecompulsive disorder to age-related comorbidity in Çam Ray ve ark. Cukurova Medical Journal 262 children and adolescents with Tourette syndrome. J Dev Behav Pediatr. 2012;33:124-33. 48. Leckman JF, Bloch MH, Smith ME, Larabi D, Hampson M. Neurobiological substrates of Tourette’s disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2010;20:237-47. 49. Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, Cunningham MW, Latimer ME, Murphy TK et al. Clinical evaluation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2015;25:3–13. 50. Alarcon F, Lees AJ. Stuttering, tic-like facial movements and behavioural disorders. J Neurol.1996;243:105-6. 51. Mulligan HF. Anderson TJ. Jones RD. Williams MJ. Donaldson IM. Tics and developmental stuttering. Parkinsonism Rel Disord. 2003;9:281-9. 52. Chao TK, Hu J, Pringsheim T. Prenatal risk factors for Tourette Syndrome: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;30:14:53. 53. Grados MA, Mathews CA. Latent class analysis of Gilles de la Tourette syndrome using comorbidities: clinical and genetic implications. Biol Psychiatry. 2008;64:219-25. 54. O’Rourke JA, Scharf JM, Platko J, Stewart SE, Illmann C, Geller DA et al. The familial association of Tourette’s disorder and ADHD: the impact of OCD symptoms. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2011;156:553-60.